14/11/2008

Aportaciones de la Sociedad Española de Psiquiatría al Pacto por la Sanidad

El Presidente de la SEP, Jerónimo Saiz, hace una valoración de las nuevas necesidades surgidas en las asistencia psiquiátrica durante los últimos años.

La evidente mejoría de la asistencia psiquiátrica y atención a los problemas de salud mental que ha experimentado nuestro país en las últimas décadas se ha debido, en gran medida, al proceso de Reforma psiquiátrica iniciada en los años ochenta. Sin embargo, no todos los problemas planteados se solucionaron entonces, y como es lógico, han aparecido nuevas necesidades en estos veinticinco años. Este conjunto de necesidades requiere una intervención decidida, de gran calado y urgente. Para facilitar la exposición consideraremos cinco bloques temáticos:

El primero se referirá a la situación de la asistencia psiquiátrica en el momento actual.

El segundo hará referencia al modelo organizativo, incluyendo las relaciones de la asistencia psiquiátrica con otras estructuras sanitarias y sociales.

El tercero tratará de la actuación ante patologías específicas, incluyendo las emergentes.

El cuarto analizará el problema de la cartera de servicios, incluyendo no sólo las prestaciones sino también los dispositivos.

Y por último, el quinto bloque lo dedicaremos a los sistemas de evaluación y control de calidad.

 

1. - SITUACIÓN DE LA ASISTENCIA PSIQUIÁTRICA.

En primer lugar, la Sociedad Española de Psiquiatría (SEP) considera prioritario la reducción de las diferencias en la dotación de los recursos asistenciales psiquiátricos entre las distintas áreas y territorios del Estado. La SEP es consciente del desigual desarrollo de la asistencia psiquiátrica y de la atención a los problemas de salud mental en las distintas CC.AA. Las diferencias abarcan desde el modelo organizativo a la dotación de recursos. En general, parece necesario aumentar la disponibilidad de los mismos, tanto de los recursos generales como de los específicos (por ejemplo, hospitales de día, programas de primeros episodios psicóticos, psiquiatría infanto-juvenil, etc.), aplicando criterios de equidad y eficiencia demostrada de los recursos a desarrollar. Es más, de una manera muy destacada parece prioritario la revitalización de la “Comisión de seguimiento de la Reforma psiquiátrica” en el seno del Consejo Interterritorial, petición que expresa la necesidad de unas directrices generales homologadas para todo el territorio del Estado y que seguiría las líneas marcadas por la reciente “Estrategia en Salud Mental”.

En segundo lugar es necesario garantizar la plena integración de la Asistencia Psiquiátrica en el sistema sanitario, en total equiparación a otras patologías, de forma que asegure sobre cualquier otro valor la equidad y la accesibilidad a los Servicios asistenciales. Los recursos materiales y humanos destinados a la atención psiquiátrica sufren una desventaja comparativa notable con respecto a los destinados a otras patologías, una situación que ha sido denunciada en numerosas ocasiones por organismos nacionales e internacionales. La SEP tiene un temor especial de que la situación de crisis económica penalice especialmente a las personas con enfermedad mental, agravando aún más la situación actual. Esta insuficiencia de recursos es en gran medida la causante de una sobrecarga asistencial de los dispositivos existentes (Ej. Centros de salud mental, Unidades de hospitalización psiquiátrica), dando lugar a la existencia de listas de espera, a una atención deficiente tanto a los afectados como a las poblaciones de riesgo (Ej. casos de violencia doméstica, familiares de los enfermos, etc.), y una carencia muy notable de programas preventivos y de promoción de salud mental (Ej. preven-ción de las conductas suicidas, etc.).

Propuesta: Revitalizar la Comisión de seguimiento de la Reforma psiquiátrica en el seno del Consejo Interterritorial, con la finalidad de elaborar unas directrices generales homologadas para todo el territorio del Estado en cuanto a la dotación de recursos psiquiátricos por habitante.

 

2. - MODELO ORGANIZATIVO.

Partiendo de un modelo organizativo bastante similar entre las distintas CC.AA., el pa-so del tiempo ha ido generando una heterogeneidad creciente. Las diferencias se centran en la ubicación de la Atención Psiquiátrica dentro del organigrama de los Servicios de Salud, y en la capacidad de decisión y organización. Más allá de modelos teóricos, este fenómeno perjudica especialmente a la relación de la Atención Psiquiátrica con otras estructuras asistenciales.

Con respecto a Atención Primaria parece necesario potenciar la articulación asistencial de la Atención Psiquiátrica con los equipos de atención primaria, desde una filosofía de corresponsabilidad, en relación a los problemas de salud mental de la población atendida. Para lo que es necesario facilitar la comunicación y el trabajo conjunto en la actividad cotidiana de los equipos de Psiquiatría y Salud Mental con los de Atención Primaria. Incluso parece conveniente implementar canales de discusión y asesoramiento directo (alguna fórmula de interconsulta, que tan buenos resultados está dando con el resto de las especialidades) e igualmente el desarrollo de un soporte documental específico preparado para la comunicación interprofesional (escrito o electrónico). También parece evidente la necesidad de homologar criterios de derivación.

Las relaciones de la psiquiatría con los Servicios Sociales son, con mucho, un problema muy importante y no fácilmente solucionable. La falta de coordinación y de recursos sociales específicos afecta especialmente a las personas aquejadas de discapacidad debida a la presencia de enfermedad mental grave. Este hecho acrecienta hasta límites muchas veces insostenibles la sobrecarga de los familiares y cuidadores. Este problema es una de las grandes asignaturas pendientes de la Reforma, dado que la deseable desinstitucionalización no se acompañó del suficiente desarrollo de las atenciones sociales y sociosanitarios que debían haber sido su necesaria contrapartida. Por otra parte, la crisis de los cuidados informales hace que actualmente estas necesidades vayan en claro aumento.

Es prioritaria la elaboración del “Catálogo de Prestaciones Sociosanitarias y Sociales”, imprescindible para la materialización de los procesos de rehabilitación y de reinserción social del enfermo mental. Este catálogo ha de verse reflejado en las correspondientes partidas presupuestarias. Igualmente es importante establecer los límites entre asistencia psiquiátrica y servicios sociales considerando que la rehabilitación psiquiátrica entendida como recuperación de las capacidades mentales perdidas es competencia del sistema sanitario. En cambio, el apoyo a la familia, la sustitución de sus cuidados y el hogar (pisos o residencias protegidas, familias de acogida), la reinserción laboral (protegida o normal) y la reinserción social en general, las actividades de ocio y vida cotidiana son responsabilidad de los servicios sociales.

El problema de las necesidades y de la conveniencia de su medida y evaluación, así como los cuidados no-formales es un tema central, no resuelto por la llamada “Ley de Dependencia”. Los trastornos mentales graves de larga evolución suelen originar discapacidades que interfieren las habilidades de las personas afectadas para afrontar y resolver diversos problemas, que no son sólo clínicos. La persistencia de tales problemas, plantean tipos de dependencia no equiparable a las derivadas de enfermedades neurológicas o de las demencias, y estas modalidades específicas no están contempladas en la Ley.

La relación con la Administración es la gran ausente del ‘después de la Reforma’ y ha sido un vacío que subyace en muchas de las dolencias actuales de la asistencia en psiquiatría y salud mental. Desde esta clave también cabe interpretarse la conveniencia de la revitalización de la Comisión de seguimiento de la Reforma psiquiátrica en el seno del Consejo Interterritorial. Es aconsejable la creación de un grupo técnico de trabajo para el desarrollo y perfeccionamiento de los sistemas de agrupamiento diagnóstico adecuados a la patología mental, puesto que los actuales GRDs basados en la CIE-9-MC son irrelevantes para la Psiquiatría. Es imprescindible que, en la elaboración de los GRDs psiquiátricos, se incluyan factores que modulan el uso de recursos, más allá del diagnóstico. Por ejemplo, aspectos como discapacidad, cronicidad, falta de apoyo social, etc. Una vez más, hay que insistir en lo imprescindible que resulta una normalización de unas directrices oficialmente homologadas de la asistencia psiquiátrica para todo el Estado, de ahí que los GRDs y otros índices e indicadores, que configurarían el C.M.B.D., deben ser establecidos en el marco del Consejo Interterritorial.

Igualmente existe la necesidad de que se arbitren medidas para desarrollar una cartera de servicios básicos comunes y unos criterios y estándares de evaluación, igualmente comunes, que permitan su aplicación en los distintos niveles (dispositivo, área, CC.AA., estatal). La posibilidad de apelación a un arbitraje y a una homologación por parte del Consejo Interterritorial es una idea subyacente en muchos de los problemas diagnosticados de la asistencia psiquiátrica.

Propuestas:
• Elaboración del “Catálogo de Prestaciones Sociosanitarias y Sociales para la falta de autonomía causada por enfermedad mental grave”.
• Creación de un grupo técnico de trabajo para el desarrollo y perfeccionamiento de los sistemas de agrupamiento diagnóstico adecuados a la patología mental.

 

3. – PATOLOGÍAS ESPECÍFICAS.

La asistencia a las drogodependencias y alcoholismo debe estar integrada en los distintos niveles de la red sanitaria pública, y su atención especializada ubicada dentro de la Atención en Psiquiatría, sin prejuicio de que existan programas específicos.

Igual solución o parecida debe darse a otras patologías específicas emergentes o que puedan producir “alarma social” (Ej. Trastornos de la Conducta Alimentaria, Demencias, etc.). Deben ser asumidas por los distintos niveles de la red sanitaria pública, evitando la creación de redes paralelas. Tanto a nivel de atención primaria -donde es necesario el desarrollo de programas y actividades de prevención primaria y educación sanitaria, detección precoz y prevención de la evolución hacia mayores niveles de gravedad-, como a nivel de atención especializada, donde se necesita el desarrollo de recursos financieros y asistenciales, que permitan una atención flexible del problema, sin menoscabo de la atención a otras patologías que reciben en este momento menor atención sociológica.

Otro problema asistencial con características muy específicas es la atención a la población reclusa aquejada de enfermedad mental. La demanda creciente desde las Instituciones penitenciarias de asistencia psiquiátrica, presenta en la actualidad una escasa planificación, con soluciones unilaterales por parte de las Instituciones Judiciales ajenas a las necesidades reales de los pacientes, que sobrecargan en muchas ocasiones las urgencias psiquiátricas y las Unidades de atención psiquiátrica y salud mental.

Para atender correctamente estas patologías específicas, es urgente el desarrollo en la red asistencial de programas asistenciales diferenciados, basadas en capacitaciones específicas, reconocidas por la Comisión Nacional de Psiquiatría (Psiquiatría Infantil, Psicogeriatría, Drogodependencias, Psicoterapias, y Psiquiatría Legal y Forense).

Propuesta: Establecimiento de programas asistenciales para patologías específicas dentro de la red asistencial general, evitando la creación de redes paralelas, basados en las capacitaciones especiales dentro de la Psiquiatría.

 

4. – CARTERA DE RECURSOS Y SERVICIOS.

Parece obvio que la cartera de servicios básicos y los criterios y estándares de evaluación han de ser comunes, para que permitan su aplicación en los distintos niveles (dispositivo, área, CC.AA, estatal) y al mismo tiempo se configure el perfil de la prestación en salud mental en el Estado. Se piensa que para ello es necesario que en el seno del Consejo Interterritorial se arbitren medidas para su desarrollo.

Es imprescindible que el catálogo de dispositivos se definan con precisión, especificando qué es, qué hace y qué recursos necesita cada uno de los dispositivos asistenciales de la red. En este sentido, posiblemente el ejemplo más llamativo sea el del hospital de día. Bajo el mismo nombre hay dispositivos radicalmente diferentes inclusive dentro de la misma comunidad autónoma. Idéntico problema se plantea el catálogo de prestaciones, en el que igualmente se hace imprescindible su definición, qué se entiende por cada una de las prestaciones enumeradas, ya sean técnicas concretas o programas de intervención.

La desigualdad de dispositivos y programas de intervención entre CC.AA., e incluso dentro de diferentes áreas de una misma provincia, hace que el principio de equidad no esté salvaguardado, ni tan siquiera en servicios básicos y mínimos. Todo ello hace prioritario que se establezca una cartera de servicios concreta y específica para todo el territorio del Estado.

Propuesta: Definición precisa de la Cartera de Servicios y Catálogo de Recursos en Atención Psiquiátrica y Salud Mental.

 

5. – EVALUACIÓN Y CONTROL DE CALIDAD.

Al igual que la necesidad de arbitraje y homologación para todo el territorio del Estado por parte de un organismo en el seno del Ministerio de Sanidad, los sistemas de evaluación y el control de calidad han sido una asignatura pendiente y preocupante.

Evidentemente, la evaluación y el control de calidad deben basarse en la existencia de unos criterios establecidos previamente. Junto con la definición de recursos y dispositivos asistenciales, deberían establecerse los procesos asistenciales más relevantes desarrollados en cada uno de los mismos, junto con las instrucciones, procedimientos y protocolos asociados, y una serie de indicadores asistenciales integrados en los correspondientes cuadernos de mando, que midan el funcionamiento de los procesos y permitan evaluarlos e introducir las medidas oportunas. La aplicación del Ciclo de Calidad a la Asistencia Psiquiátrica exige la presencia en puestos clave –por ejemplo, jefaturas de servicio, coordinadores de centros de salud mental, etc.- de personas adecuadamente motivadas y formadas en esta tecnología, que ejerzan una función de liderazgo, así como de una dotación de recursos administrativos perfectamente integrados en los equipos asistenciales. Asimismo, la introducción de este tipo de funcionamiento, característico de los denominados “Modelos de Gestión Clínica/Asistencial”, hace necesario que el liderazgo sea ante todo de tipo ético, lo que hace imprescindible una formación adecuada en estos aspectos.

Propuesta: Creación de un grupo técnico de trabajo sobre “Gestión Clínica en Psiquiatría”, que establezca criterios en cuanto a la definición de procesos asistenciales, liderazgo y gestión de equipos, planificación y organización de servicios, y valores éticos, así como en las necesidades formativas al respecto.

Independientemente de estas aportaciones, que hemos elaborado de forma un poco precipitada debido al cambio de Junta Directiva sucedido en las últimas semanas, la Sociedad Española de Psiquiatría se ofrece a colaborar en cualquier tarea que tenga como fin mejorar la asistencia al enfermo mental en España.

Jerónimo Saiz Ruiz, presidente de la Sociedad Española de Psiquiatría - SEP