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22/02/2016

Psiquiatría crítica, naturalmente

El presidente de la SEP, Prof. Miguel Gutiérrez, responde a un artículo publicado en la página web de la Asociación Española de Neuropsiquiatría.

Agradezco mucho el comentario sobre mi artículo en el diario El País, elaborado, al parecer, por la Junta Directiva de la Asociación Española de Neuropsiquiatría, AEN, sociedad a la que me honro pertenecer, ininterrumpidamente, desde hace 35 años. Plantea la Junta diversas cuestiones que sí me gustaría comentar.

En lo que se refiere a las tesis de Whitaker, parece que de alguna manera la Junta de AEN asume sus postulados con un pequeño esbozo crítico y soslaya la falta de rigor científico de sus planteamientos, al mismo tiempo que sus legítimos intereses económicos a la hora de vender su libro. Las referencias del libro del Sr. Whitaker, en mi opinión, son anacrónicas y nos retrotraen a los tiempos anteriores de la ignorancia y el miedo, y perpetúan el prejuicio hacia el enfermo psiquiátrico. Resulta curioso la celeridad por parte de la Junta de AEN en responder a mi artículo y el silencio sepulcral ante las manifestaciones del periodista norteamericano.

Por mi parte, señalar que vi recortada mi crítica a la entrevista de Whitaker, por lógicas limitaciones espaciales del periódico (1.100 palabras), lo que solo permite “puntear” los temas, sin desarrollo alguno.

En otro orden de cosas, con todos los respetos, poco o nada tiene que ver la controversia sobre la homosexualidad y el DSM con el origen de la “antipsiquiatría”, que como todos sabemos tiene su inicio en los trabajos de Thomas Szasz, profesor de psiquiatría en la Universidad de Siracusa en Nueva York. Szasz, crítico de los fundamentos morales y científicos de la psiquiatría y uno de los referentes de la antipsiquiatría, practicó el psicoanálisis y, además de criticar la psiquiatría, fue el primero que señaló que las necesidades económicas de los psicoanalistas, a veces inconscientemente, convertían al paciente en dependiente del terapeuta, exactamente lo contrario de lo que se debería hacer. El consenso que excluyó la homosexualidad del catálogo de enfermedades mentales fue muy apoyado también por otro consenso, el del poderoso lobbie gay americano. El mito de la votación “democrática” para eliminar la homosexualidad del DSM lo generaron los medios de comunicación a partir de 1973 dentro de un clima de opinión pública, predominantemente “antipsiquiátrico”, como manera de devaluar la forma con la que los psiquiatras introducimos o eliminamos nuestros diagnósticos. Pero esto nunca fue así y parece que la Junta de AEN no está informada de ello. En todo caso, la práctica totalidad de los psiquiatras actuales estamos de acuerdo con ello.

Se afirma que la psiquiatría ha tenido una función opresora innegable. En parte es cierto, pero tendremos que reconocer que hace mucho tiempo eso cambió y desde luego el ejemplo máximo de utilización política de la psiquiatría como instrumento represor, y de forma generalizada, tuvo lugar en el régimen soviético antes, durante y después del estalinismo y más recientemente en la China maoísta. La psiquiatría ha sido empleada como herramienta de opresión por los regímenes políticos autoritarios como han sido las dictaduras de derecha y los países del denominado “socialismo real”. Pero en los países con democracias liberales el uso opresor de la psiquiatría ha sido una anécdota, precisamente por los elementos de control entre instituciones y poderes inherentes al sistema democrático moderno. Esta visión negativa de la psiquiatría como elemento de opresión parece estar claramente influida por el substrato antipsiquiátrico de quien inspira el artículo de la Junta de AEN.

En sus casi 300 años de historia, la calidad de “liberadora” de la psiquiatría ha prevalecido con mucho sobre su antónima. De hecho, la psiquiatría nace cuando médicos se introducen en los asilos de alienados e imponen el modelo médico para poder entender las conductas que los alienados mostraban. Se abandonaron las explicaciones mágicas o religiosas. Fue precisamente la medicalización del conjunto de conductas que hoy denominamos “enfermedad mental” el primer paso en la liberación de los alienados del siglo XVIII. El modelo visual más poderoso que resume este esfuerzo de la medicina de la Ilustración está en el famoso cuadro de Pinel rompiendo las cadenas de los alienados en Bicêtre. A partir de ahí vino todo lo demás, con sus aciertos y desaciertos, hasta la legislación para proteger los derechos de estas personas (por ejemplo el Reino Unido, que impidió la constricción mecánica de los alienados ya en el siglo XIX), la generación de una extensa red de hospitales psiquiátricos a lo largo de Europa y América para evitar que estas personas sufrieran abandono en las recientes e industrializadas ciudades, el desarrollo de la investigación que permitió la aparición de la clínica y psicopatología en el siglo XIX y la terapéutica psicológica y física en el XX. ¿Qué tiene que ver todo esto con represión? Sí, en la extinta URSS, en Nigeria, ¿pero en Francia? ¿en los EE.UU.? ¿en España?

Muchos médicos, de diferentes especialidades, como muchos profesionales de otros ámbitos, han colaborado con regímenes dictatoriales sin que ello haya motivado una descalificación de tales especialidades u oficios.

Pienso que es radicalmente falso que la psiquiatría no sea eficaz. Los resultados que la medicina tenía sobre las enfermedades mentales hace 50 años no tienen nada que ver con los que hay ahora. Sin entrar en estadísticas de eficacia sobre los signos y síntomas de cada enfermedad mental, ¿cuál era el destino de una persona con esquizofrenia en 1955 en España? Si tenía suerte, ser retirado perpetuamente de la sociedad y ser incluido en un manicomio en unas condiciones por todos conocidas. Si tenía mala suerte, ser abandonado por su familia en un bosque hasta que le llegara la muerte (como hoy cualquier viajero avezado puede observar que pasa con estas personas en buena parte del mundo en vías de desarrollo).

El esfuerzo realizado en investigar las causas y fisiopatología de las enfermedades mentales es algo muy reciente en la psiquiatría. Quizás no tenga más de tres o cuatro décadas y solo ha podido ver su franco desarrollo cuando la psiquiatría se deshizo definitivamente del corsé que los modelos psicodinámicos le impusieron para la investigación científica. El hecho de que el inmenso avance en conocimientos científicos no se haya traducido plenamente en avances terapéuticos obedece al escaso tiempo transcurrido, nunca a que el método científico sea inadecuado para la investigación sobre las enfermedades mentales, como sugiere la Junta de AEN en su escrito.

El avance psicofarmacológico, como dije hace poco, permitió ni más ni menos el diseño y desarrollo de la psiquiatría comunitaria y su expansión por todo el mundo. La existencia de un sistema de atención de Salud Mental, desigual en nuestro país, pero eficaz, creo que es incontestable. Naturalmente, como todo, mejorable. Creemos que en otras parcelas de la medicina también se han realizados muchos esfuerzos, se han empleado medios muy superiores a los que hemos disfrutado los psiquiatras y sus resultados incluso han sido inferiores. Resulta, a mi modo de ver, particularmente injusto que no se reconozca el esfuerzo investigador y los progresos científicos de la psiquiatría, ni en último término sus resultados. A este respecto, muy recientemente nuestro Instituto Carlos III del Ministerio de Sanidad ha hecho público que en el marco de todos los Centros de Investigación en Biomedicina en Red, de todas las especialidades, la élite de la investigación médica en España, el Centro de Investigación en Salud Mental, compuesto por 25 equipos de investigación españoles, ha obtenido el primer puesto en la evaluación. Esta es la realidad de nuestra psiquiatría. Pero está el estigma para ocultar estas realidades, estigma, a veces, alimentado desde dentro. “Locos y loqueros”, hagan lo que hagan, menor financiación y tratamiento diferenciado, este es el resultado.

Hoy en día, en nuestro país se trabaja en un modelo de equipos multidisciplinares e insinuar, como hace la Junta de AEN, que se trabaja “sin comprender lo que pasa, sin ser sensibles a los entornos familiares, sociales, económicos y políticos” es totalmente inexacto. Creo que, no solo los psiquiatras, sino todos los profesionales de redes de Salud Mental, incluidos los que trabajan en hospitales, contemplan cuidadosamente estos aspectos. Por ello, entre otras cosas, se trabaja en equipo. La psiquiatría y la psicología clínica no lanzan etiquetas, tratan de ajustar criterios diagnósticos y trastornos mentales y lo hacen con entrevistas clínicas, observaciones detalladas, pruebas psicométricas y conocimiento y experiencia personal, sin pruebas complementarias objetivas de apoyo: a partir de ahí, con el diagnóstico más preciso posible, se recurre a las posibilidades terapéuticas que se han mostrado más eficaces en cada uno de los diagnósticos. La psiquiatría trabaja en el día a día, investiga en diferentes campos, discute sus clasificaciones y nosologías como no lo hace ninguna otra especialidad médica, pero la complejidad del cerebro, de las relaciones humanas, de las motivaciones y emociones, por supuesto que limita sus respuestas a los múltiples problemas que generan los trastornos mentales. Pero ese es su desafío. ¡Un apasionante desafío! El cerebro humano es un complejo organismo que se desarrolló hace 150.000-200.000 años en el valle del Rift para permitir a unos homínidos sobrevivir en un medio ambiente hostil y cambiante, y siempre en sociedad. La compleja relación entre cerebro y sociedad es algo que nadie ni nunca ha puesto en cuestión hasta ahora.

Los desahucios, mis estimados compañeros, también impactan en el cerebro y ello puede tener sus consecuencias psíquicas. Ahora bien, no conozco estudio alguno que establezca una causa efecto directa entre el suicidio y el desahucio, por ejemplo, sin perjuicio de que, desde sectores demagógicos e inmoralmente oportunistas, se utilicen políticamente sucesos lamentables. Los efectos de la injusticia social y la vergüenza y el dolor que produce el abuso sexual seguramente también impactan en el cerebro, que es el que modula el psiquismo, la actividad mental. Ocurre que cada cerebro, sobre tener una estructura básica similar, presenta peculiaridades individuales en relación a las circunstancias psicosociales de cada uno (naturalmente) y por ello su funcionamiento es diferente.

Todo tratamiento farmacológico, en la medida que modifica la función de un sistema complejo, tiene efectos colaterales. Precisamente por eso se llaman “intervenciones”. Solo las intervenciones inertes, es decir, las que nada modifican, están libres de efectos colaterales. Las muy estrictas regulaciones que limitan la investigación farmacéutica ponen en evidencia hasta mínimos e intrascendentes efectos adversos. Es indiscutible, por tanto, que los tratamientos psicofarmacológicos tienen efectos colaterales, exactamente igual que toda la farmacología que se utiliza para tratar cualquier otra enfermedad. Es responsabilidad individual del profesional, del experto, conocer los tratamientos y operar bajo el principio de “primum non nocere”, clásico precepto médico.

Las psicoterapias pueden producir también efectos colaterales negativos, a corto y largo plazo, a veces irreversibles, mucho más difíciles de evaluar que los farmacológicos y con menor probabilidad de exigir responsabilidades por las propias características de determinados tratamientos y de los profesionales que las aplican. Los clínicos hemos observado en nuestros pacientes numerosos efectos perniciosos de algunas intervenciones psicoterapéuticas. Las psicoterapias aún no están obligadas por ley a demostrar eficacia ni seguridad como sí lo están los fármacos. Pero esto no quiere decir que una psicoterapia sea más “segura” que un fármaco. De ninguna manera.

Que los sindicatos resuelvan o no conflictos laborales es una cuestión totalmente ajena a la profesión médica, y a la nuestra, la psiquiatría. Nuestra obligación es atender al que sufre, al que lo necesita, sin perjuicio de la causa que haya originado su situación. Cierto que cualquier intervención médica debe tener también un valor educativo. Por otra parte, hay estudios españoles actuales, centrados en la atención primaria, que no solo no silencian los problemas sino que remarcan la repercusión de la crisis social en el Sistema Nacional de Salud, en la salud mental de los ciudadanos. También creo, lo he señalado antes, que no se puede hablar de reduccionismo biomédico en la psiquiatría actual, en la medida que trabajamos inmersos en un modelo biopsicosocial, admitido por todos; bueno, por casi todos (porque desde determinados sectores precisamente lo que se niega es el substrato biológico de determinadas enfermedades mentales). Este reduccionismo absurdo hace mucho tiempo que no lo vemos prácticamente en ningún foro psiquiátrico. Debe tratarse de una queja estereotipada, que se repite como una muletilla y cuyo origen, que conocemos perfectamente, procede de sectores específicos antipsiquiátricos. Es obvio que en el marco de la neurociencia algunos grupos estudian estrictamente una molécula o un neurotransmisor… Por supuesto. Pero reprochar esto sería lo mismo que rechazar un estudio sociológico sobre el suicidio criticando que no recoja también la bioquímica cerebral…

Yo estoy muy de acuerdo con la necesidad de revisar de forma continua el substrato ideológico de la psiquiatría y nuestros principios de actuación. Claro, como el resto de la medicina. La psiquiatría es una especialidad médica, sin que ello signifique que no deba contemplar factores o determinantes psicosociales en el desarrollo o mantenimiento de las enfermedades mentales. El comportamiento humano puede y debe ser estudiado con distintos métodos. La psiquiatría como disciplina no tiene nada que decir sobre el comportamiento humano ligado, por ejemplo, a la génesis de obras de arte. Pero el modelo médico ha demostrado ser una herramienta tremendamente potente para explicar, predecir y modificar el conjunto restringido de conductas humanas al que denominamos genéricamente “enfermedad mental”. ¿Pueden emplearse otras disciplinas para explicar otras conductas? Sin duda. Pero entonces ya no son medicina, ni psiquiatría, y cabe recordar que la sociedad espera del médico que haga medicina. 

Nunca la psiquiatría ha atendido al enfermo psiquiátrico mejor que ahora, desde que, sin perder sus peculiaridades, se integró en el Sistema Nacional de Salud, en un modelo público que en principio garantiza la equidad, casi al mismo nivel que otras disciplinas médicas, equiparando nuestros enfermos con el resto. Sugerir que no se respetan los derechos humanos de los pacientes en nuestro país me parece una afirmación muy fuerte. Desde luego, no sé en base a qué se hace tal aserto; en el medio en el que me desenvuelvo se respetan, que yo sepa, al máximo. Radicalmente.

“Escuchar, tener curiosidad por saberes profanos” es una cosa, creo que es inherente al médico hacerlo, aunque admito variaciones individuales importantes, y otra bien distinta es equiparar esos saberes profanos con el conocimiento obtenido a través de procedimientos científicos y duros y largos años de preparación profesional. Eso sí que confunde al enfermo y a la población en general. Ciencia es todo conocimiento para cuya consecución ha sido empleado el método científico. No es la única manera de llegar al conocimiento, pero sí la única para conseguir conocimiento científico. La realidad es tozuda ¡qué le vamos a hacer! También el sol se empeña en salir por levante y nuestro “wishful thinking” no va a modificar esto. Si la medicina se libera de “los sesgos que lastran la investigación” ya no hará ciencia sino otra cosa (podría ser hasta astrología) pero en cualquier caso es dudoso que la mejore. Me gustaría preguntar a la Junta de AEN si aplicaría este criterio “liberador” al tratamiento de una meningitis bacteriana llegado el caso de que alguno tuviéramos necesidad de tratarla.

No acabo de entender la cita a Ronald Reagan ¡Anda! Yo pensaba que cerrar manicomios era una política progresista. ¿O no? Ya salieron los demonios sectarios. ¿O depende de quien los cierra?

Por otra parte, el saber acumulado por la historia, la sociología, la antropología, etc. no creo que sea despreciado por los psiquiatras y en todo caso es algo perfectamente compatible con el conocimiento del funcionamiento cerebral, como actúan los fármacos, qué efectos producen en el ser humano las enfermedades físicas, etc. Quizás sea un problema que afecta a nuestra sociedad en general. Las humanidades han sido desterradas del sistema educativo por ser conocimientos que no se consideran útiles para el mundo laboral. De semejante barbaridad, poca responsabilidad tenemos los psiquiatras, pero como al resto, también nos afecta y negativamente.

Insisto de nuevo en que no hay nada que indique que el aumento de consumo de fármacos afecte específicamente a la psiquiatría. Se utiliza más Valium fuera de la psiquiatría que en ella. Es un fenómeno general, perfectamente constatado. Hay que destacar que son los países económicamente emergentes los que mayores incrementos muestran en su empleo. Esto demuestra una tendencia global de incremento en el uso de fármacos a medida que la gente puede acceder a mejores servicios médicos. Los ricos consumen más de todo y los pobres menos, incluso medicamentos. Personalmente creo que esto es indeseable y se debieran instaurar campañas educativas que lleguen a la población de forma que no se “medicalicen”, ni se “psicologicen” problemas de la vida cotidiana. Esto lo vengo diciendo hace decenas de años, aunque, a veces, compañeros de camino no me han comprendido bien. Sobre todo cuando explico algo tan elemental como que a mayor y mejor oferta le sigue mayor demanda, como es lógico, y que la atenuación de los límites entre lo normal y anormal, muy influenciado primariamente por los llamados modelos psicodinámicos, producen exactamente lo mismo.

Llegados a este punto la Junta de AEN sugiere que “tenemos” que fomentar el asociacionismo juvenil, un urbanismo solidario, cuidar a los bebés y a sus padres, darles acceso a toda la ayuda que necesiten, crear redes sólidas de vivienda y empleo..” ¡Parece que es un programa político! Pues bien, me parece muy bien, supongo que esto le parecerá bien a casi todo el mundo, pero no veo que tiene que ver un psiquiatra con ello. Los psiquiatras no somos “arquitectos sociales”. Son los ciudadanos los que deben decidir sobre su futuro individual y colectivo. Ni nosotros ni ningún otro grupo con tentaciones “aristrocráticas” tiene derecho a marcar la dirección que cada sociedad decida tomar. Los psiquiatras prescribimos antidepresivos obedeciendo a indicaciones diagnósticas concretas. Entre ellas no figura hasta el momento ningún “malestar social”. Pero esto, ¿qué tiene que ver con la medicina, la enfermería, la psicología o el trabajo social? Si a alguien le frustra el contenido de la profesión que ha escogido pues que cambie de orientación laboral. Los psiquiatras tenemos tanto que decir sobre cómo gestionar una sociedad como un ingeniero de telecomunicaciones.

A mi modo de ver, resulta contradictorio criticar, por una parte, la utilización de la psiquiatría por los poderes establecidos, y reclamar en paralelo que los psiquiatras “organicemos una sociedad… para atajar las raíces del malestar”. Yo creo que los psiquiatras no debemos tener ese papel ni esa responsabilidad más allá que cualquier otro ciudadano. Hablamos de los perjuicios de “medicalizar” y pedimos participar en la reestructuración de la sociedad. No me encaja. Yo, como ciudadano quiero, como psiquiatra no quiero. Es muy posible que los profesionales de la salud mental seamos como unas “estaciones de bombeo que vuelven a poner en la corriente y en mejores condiciones a los que la misma corriente arrastra. Pero no conseguimos evitar que la corriente siga su curso”. Evidentemente, claro, eso es la vida y en eso no nos diferenciamos nada de ninguna otra disciplina médica. El curso de la corriente, incluso el cauce del río, si queremos hablar en estos términos, lo cambiará la sociedad, no la psiquiatría, que es una simple, interesante y bonita especialidad médica, que en ningún caso debe sustituir a la acción política.

Miguel Gutiérrez Fraile

Presidente de la Sociedad Española de Psiquiatría

Catedrático de Psiquiatría de la Universidad del País Vasco

 

 

 

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